学生姓名

性别

身份证号码

专业班级

学生联系电话

返校来源地

省（自治区）       市     （区\县）     街道

监护人/紧急联系人电话

是否已经

接种疫苗

时测体温

返校前14天内健康及行程报告

£ 居住/途径/旅游中高风险区（日期：      ）

£ 近距离接触过发热伴有呼吸道症状患者（日期：      ）

£ 近距离接触新型冠状病毒感染的肺炎疑似确诊患者（日期：      ）

£ 居住/途径/旅游外地（日期：        地点：        ）

£ 其他需报告情况（事件：    地点：      日期：    ）

£无上述情况

返校前14天内有无以下症状

£ 发热   £ 咳嗽   £ 咽痛  £ 胸闷  £ 呼吸困难  £ 肌肉酸痛乏力

£ 结膜炎  £ 呕吐腹泻  £ 头痛心慌   £ 疑似其他肺炎症状

£无上述异常症状

返校日期

同行人及

联系方式

返程中转停留情况£

£ 中转地

具体地点：

£ 直达，无中转地

交通方式：

£飞机（班次：        ） £

£火车（车次：        ） £

£汽车（发车时间：    车牌号：       ）

£自驾/拼车（出发时间： 车牌号：      ）

£其他