市               县（市、区）

序号	考生号	姓名	身份证号码	就读中学	学籍中学	中学 所在县	户籍 所在地	父亲或母亲或法定监护人
								姓名	身份证号码	户籍所在地
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县（市、区）教育招生考试机构（单位盖章）                             设区市教育招生考试机构（单位盖章）  
经办人（签名）：                                                     经办人（签名）：                                   
负责人（签名）：                                                     负责人（签名）：                                   
2022年   月   日                                                     2022年   月   日