阳泉职业技术学院2021级新生入校健康卡
阳泉职业技术学院2021级新生入校健康卡
| 学生姓名 | 性别 | 身份证号码 | ||||||||
| 专业班级 | 学生联系电话 | |||||||||
| 返校来源地 | 省（自治区） 市 （区\县） 街道 | |||||||||
| 监护人/紧急联系人电话 | 是否已经 接种疫苗 |
时测体温 | ||||||||
| 返校前14天内健康及行程报告 £ 居住/途径/旅游中高风险区（日期： ） £ 近距离接触过发热伴有呼吸道症状患者（日期： ） £ 近距离接触新型冠状病毒感染的肺炎疑似确诊患者（日期： ） £ 居住/途径/旅游外地（日期： 地点： ） £ 其他需报告情况（事件： 地点： 日期： ） £无上述情况 |
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| 返校前14天内有无以下症状 £ 发热 £ 咳嗽 £ 咽痛 £ 胸闷 £ 呼吸困难 £ 肌肉酸痛乏力 £ 结膜炎 £ 呕吐腹泻 £ 头痛心慌 £ 疑似其他肺炎症状 £无上述异常症状 |
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| 返校日期 | 同行人及 联系方式 |
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| 返程中转停留情况£ £ 中转地 具体地点： £ 直达，无中转地 |
交通方式： £飞机（班次： ） £ £火车（车次： ） £ £汽车（发车时间： 车牌号： ） £自驾/拼车（出发时间： 车牌号： ） £其他 |
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家长签字 ： 学生本人签字: 日 期:2021年月日
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